5 de março de 2010

DIZER NÃO A UM PACIENTE TESTEMUNHA DE JEOVÁ

A transfusão de sangue tem sido motivo de controvérsia quando o paciente é um praticante da seita Testemunha de Jeová. A repulsa ao sangue, mas a aceitação a alguns derivados (albumina, hemoglobina e fatores da coagulação) é motivo para muita reflexão. Alguns questionamentos podem auxiliar o leitor a compreender o problema em questão na relação médico-paciente.


1. Qual a fundamentação utilizada pelos testemunhas de Jeová para justificar suas atitudes em relação a transfusão de sangue e hemoderivados?
A crença contra a transfusao de sangue dos pacientes testemunhas de Jeová não é derivada do medo da aquisição de doenças, mas devido a crenças religiosas mesmo na vigência do risco de morte iminente. Não aceitam células vermelhas, células brancas, plaquetas e o plasma. Nem mesmo o sangue do próprio paciente pode retornar para ele. É bom lembrar que esses pacientes não se recusam a receber outras formas de tratamento, porém é necessário que os colegas possuam conhecimento aprofundado sobre o tema assim como condições médicas para executá-los. A grande pergunta é: o que fazer quando se está sem condições de executar a prática da restrição da transfusão sanguínea?


2. Quais os pontos que podem ser justificados pela ciência para evitar a transfusão?
A transfusão de sangue possui um risco para transmissão de algumas doenças: doença de chagas, sífilis, AIDS, citomegalovírus e as hepatites virais.

A maior causa de mortalidade relacionada a transfusão hoje é a TRALI, do inglês, Transfusion Related Acute Lung Injury ou lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão. É um quadro que ocorre logo nas primeiras seis horas durante ou após a transfusão possuindo incidência menor que 1% e com comprometimento pulmonar severo que prejudica a respiração do paciente. Quando o tratamento é bem conduzido desapareçe sem deixar sequelas.


3. Quais os pontos que justificam a transfusão sanguínea?
O sistema circulatório pode ser visualizado como um trem: o coração é a máquina que pucha tudo, o trilho são os vasos e os passageiros são as hemácias que carregam como bagagem o oxigênio. Os passageiros possuem destino certo que são as estações do trem, ou seja, os órgãos que receberão oxigênio. Quando falta hemácia na realizada falta quem transporte oxigênio aos órgãos e o coração tem de trabalhar mais para poder manter o paciente em equilíbrio interno, mas o coração possui seu limite que quando é ultrapassado acaba perdendo a função. Neste momento os órgãos começam a sofrer principalmente o coração e o cérebro que acabam morrendo. O organismo precisa de oxigênio, portanto o organismo precisa das hemácias para manter o seu equilíbrio.



4. Existe realmente o princípio da autonomia?
A autonomia do paciente existe e refere-se a decisão pessoal sobre qual tratamento ele quer optar ou rejeitar.

O paciente realmente possui este direito, mas deve-se mencionar que o médico possui uma educação própria e anterior a sua formação médica que o impulsiona a tomar suas decisões na prática clínica diária e na vida, ora a decisão sobre fazer ou não sangue para um paciente que morrerá de imediato se não o receber deve ser do médico e não somente do paciente como postulam os testemunhas de Jeová, pois, na relação médico-paciente não existe somente um lado da moeda.

Uma condição inerente a este paradigma é o trauma. O trauma, carro-moto-afogamento-catástrofes, com perda de sangue leva a diminuição da chegada do sangue ao cérebro e torna o paciente incapaz de tomar suas decisões naquele momento. No trauma percebemos que a perda de sangue pode ser controlada de imediato ou não. Quando controlada de imediato o sangue é dispensável, mas quando não se consegue controlar logo o vazamento de sangue para fora do vaso ai não se consegue salvar uma vida. É nestes momentos em que níveis de hemoglobina, tão defendido pelos testemunha de jeová, não contam, pois, é um padrão isolado e que não consegue mensurar com exatidão a gravidade do sangramento no trauma.

Nos casos em que o paciente não esteja correndo risco algum, mas que ainda necessite da transfusão sanguínea a decisão é do paciente não cabendo discussão por parte do médico, entretanto o médico tem o direito de não continuar atendendo o paciente caso acredite que o tratamento que o paciente escolheu seguir não contribua de forma positiva para o seu bem estar. Neste caso o paciente deve ser encaminhado a outro profissional competente.

O Brasil ainda não estipulou a maioridade legal que habilitaria um menor a receber a transfusão de sangue, portanto apesar de estar lúcido, consciente, orientado, psicologicamente consciente um menor, na ausência dos pais ou tutores, não pode ainda tomar a decisão final sobre receber ou não o sangue quando necessário cabendo ao médico a decisão final. Estes argumentos dos testemunha de Jeová para ratificar o princípio da autonomia devem ser individualizados para cada caso.


5. Existe autonomia para o médico?
O médico não possui autonomia já que na presença do risco de morte é considerada negligência a omissão da transfusão do sangue quando esta estiver indicada. O médico é doutrinado a salvar vidas e não perdê-las ou deixar de efetuar terapêutica que acredita ser a mais adequada a cada caso. Quando não houver risco de morte o médico pode encaminhar o paciente a outro colega.


6. Existem métodos alternativos no Brasil?
As estratégias para uma melhor prática transfusional são: tratamento multidisciplinar para conservação sanguínea, individualizar a conduta para minimizar as perdas sanguíneas, consultar hematologista sempre que possível, investigar e tratar a anemia,indicar cirurgia de forma mais precisa e se possível precoce, modificar a realidade dos serviços para ofertar aos pacientes práticas restritivas de transfusão, evitar o uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, estimular a eritropoiese e transferência do paciente para grandes centros quando não houver mais possibilidade de tratamento.

O Brasil é um país continental e não possui o mesmo padrão de saúde em todo território nacional embora possa oferecer  métodos alternativos a transfusão em alguns hospitais e serviços de saúde. As possibilidades que parecem ser mais viáveis no Brasil são: uso de antifibrinolítico (drogas que estimulam a formação do coágulo), bloqueadores beta adrenérgicos (diminuem a frequência cardíaca e a pressão arterial), técnicas anestésicas para diminuir a pressão arterial e minimizar a perda sanguínea e reutilização do sangue durante procedimentos cirúrgicos. A utilização de ferro ou de eritropoetina também são bastante difundidas. Algumas são mais efetivas que as outras, e algumas são mais factíveis do que outras. Alguns comentários possíveis:

a) Coágulos. Se o paciente possui a função hepática e níveis normais de cálcio não há prejuízo na formação dos coágulos ocorrendo aumento do risco de trombose venosa e embolia pulmonar aos usuários. Em ambiente pós-operatório se deseja o contrário utilizar drogas como a heparina que diminuem a formação do coágulo sem impedir a coagulação;

b) Bloqueadores beta adrenérgicos. A frequência cardíaca de alguns já é baixa, por isso nem todos suportam estes fármacos. Os pacientes com asma podem ter piora do seu quadro pulmonar. Os pacientes com perda sanguínea ativa por trauma morrem após o uso de altas doses de propranolol;

c) Técnicas anestésicas. No passado se utilizava dose alta de anestésico geral, principalmente o halotano, expondo o paciente a maior perigo de complicações, inclusive morte. Hoje, a técnica é baseada no uso de bloqueador beta adrenérgico e alfa adrenérgico, assim como outras drogas complementares como o nitroprussiato de sódio ou a nitroglicerina. Só pode ser utilizada em pacientes hígidos, ou seja, com boa função cerebral, cardíaca e renal. Nem todo tipo de cirurgia comporta o uso destes fármacos e nem todos os pacientes podem ou tem indicação de recebê-los;

d) Ferro e ereitropoietina. São formadores de hemácias, mas a sobrecarga crônica de ferro e a produção excessiva das hemácias são prejudiciais ao organismo podendo levar ao infarto cardíaco e cerebral. O aumento da viscosidade sanguínea inerente ao aumento das hemácias circulantes pode aumentar a sobrecarga de trabalho ao coração e descompensar alguns doentes.


7. A literatura divulgada pelos praticantes da seita Testemunha de Jeová, que sempre mostra pacientes vivos sem terem recebido transfusão, pode ser considerada adequada ?
A literatura defendida e divulgada pelos participantes da Testemunha de Jeová não é inadequada, porém não é a mais adequada para abordar o problema, pois há artigos de grandes revistas internacionais que defendem a não utilização da transfusão de sangue em alguns casos, mas a maioria dos artigos recomendados para leitura são relatos de caso e artigos de revisão não sistemática.

A escolha do paciente para relatar um caso pode ser duvidosa questionável porque os critérios para a escolha daquele caso dentre toda a casuística de um serviço ou de um responsável pela publicação geralmente não são relatados nos artigos científicos das revistas. É importante frisar que os casos de pacientes que morreram pela omissão na transfusão sanguínea não são relatados (viés de publicação: publicar apenas resultados positivos).

Os artigos de revisão não sistemática não são inteiramente confiáveis porque não há critérios definidos para a escolha da literatura que respaldou o artigo de revisão assim como não há mecanismos para evitar que a impressão pessoal de quem escreve o artigo contribua para induzir a um resultado.

Os artigos com animais também utilizados geram dados que podem ser utilizados de imediato para outros animais, mas não para seres humanos e estes artigos também são defendidos pelos Testemunhas de Jeová em relação a alguns fármacos ainda em fase de pesquisas.

O melhor delineamento de pesquisa para analisar as intervenções médicas são os ensaios clínicos aleatórios, entretanto é pouco provável que qualquer Comitê de Ética em Pesquisa libere um estudo que omita a transfusão para quem precise. Outra solução na busca das evidências seria a realização de metanálise de estudos observacionais para elucidar melhor a questão e reunir evidências suficientes para chegarmos a uma conclusão.


8. Há algum exemplo na sua prática para ilustrar o manuseio eficiente do paciente Testemunha de Jeová sem a transfusão sanguínea?
Eu já fiz uma anestesia em uma paciente portadora de gravidez tubária rota (trompa uterina abre-se com muito sangramento) onde houve a perda de pelo menos 2000 ml de sangue. A paciente era jovem, 18 anos, não possuia nenhuma doença domiciliar e nem utilizava nenhuma medicação regularmente. A estratégia que adotei para o caso foi reduzir a dose dos anestésicos inalatórios e venosos e utilizei uma substância no lugar do soro chamada de colóide (hidroxietilamida). Depois soube que hemoglobina havia caído para 7,2 mg/dl.

9. Há algum exemplo na sua prática para ilustrar o manuseio ineficiente do paciente Testemunha de Jeová sem a transfusão sanguínea?
Estava de plantão em uma UTI de interior, mas bem arrumada e que contém a maioria de tudo que se considera de bom para uma UTI. Lá recebi um paciente com hemorragia digestiva (vasos no esôfago que sangraram) onde houve perda de sangue a qual não pude predizer a quantidade. A paciente era adulto, 48anos, não possuia nenhuma doença domiciliar a não ser esquistossomose (barriga dágua). A estratégia que adotei para o caso foi combinar o uso de soro fisiológico e outra substância chamada de colóide (gelatina com pontes de uréia). O paciente fez um quadro de choque anafilático a substância e veio a falecer em seguida apesar dos esforços de todos que estavam no plantão para evitar o óbito.


10. Quais as considerações finais?
Dizer não a um paciente testemunha de Jeová quando este não quer a transfusão é algo pessoal que meche com as convicções dos dois lados da relação médico-pacientes. Não é fácil dizer "não" com a convicção de que "não" vai prejudicar o paciente, porém seria mais prático, fácil e menos trabalhoso dizer "não" para o paciente. O que se faz quando se está sem condições de executar a prática da restrição da transfusão sanguínea em paciente que precisa da transfusão é realizar a transfusão.

Será que a atitude de dizer "não" é a mais sensata para todas as situações? Somente quem está vivendo o momento desta relação médico-paciente sente na pele e na consciência a responsabilidade de dizer "não".


Opine, diga o que você pensa, escreva.

Será importante trocarmos ideias e modificarmos nossos paradigmas.

Referências bibliográficas.


  1. Barbosa FT, Jucá MJ, Castro AA et al. Artificial oxygen carriers as a possible alternative to red cells in clinical practice. Sao Paulo Med J. 2009;127(2):97-100.


  2. Barbosa FT. Medo Da Anestesia? Por Que? Edufal: Alagoas, 2005. p. 150. ISBN: 8571772088.


  3. Remmers PA, Speer AJ. Clinical Strategies in the Medical Care of Jehovah’s Witnesses. The American Journal of Medicine. 2006; 119: 1013-1018.

12 comentários:

  1. Interessante máteria.Segue minha opnião: Do ponto de vita jurídico a intervenção médica pode ser feita sem o consentimento do paciente, porém justificado pelo perigo atual.Dessa forma, o médico não respoderá por lesão corporal, uma vez que estará amparado pelo "estado de necessidade", e sendo essa uma excludente de ilicitude; não há crime.
    Por outro lado, a missão dos médicos é salvar vidas, espalhar e ou trazer de volta esperanças e sorrisos.
    De resto, o universo conspira vida.
    Por fim, os médicos devem fazer a transfusão sanguínea, independente de crença.
    Médicos, "...os melhores corações algumas vezes são bem cruéis"(Balzac). Transfusão sanguínea sim!

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  2. Sou anestesista. Não gosto da maneira que a maioria dos TJ que peguei na prática clínica me abordaram (com carta de tom ameaçador, acompanhados de advogados, procuradores e afirmando que existem "opções eficientes" aos hemoderivados como se tivessem pleno conhecimento do assunto).
    Minha convicção religiosa, assim como minha educação familiar, meu bom senso e minha formação médica hipocrática são unanimemente enfáticas em ter a vida como bem supremo.
    Até hoje consegui evitar uso de hemoderivados neles. Me preocupo em valorizar e respeitar a crença do paciente.
    Porém, se a liderança dos TJ realmente leva esse assunto tão a sério quanto a vida dos TJ e seus familiares, deveria motivar seus fiéis a concluirem a formação de 9 anos em Medicina + Anestesiologia para, se acharem por bem, assumir a responsabilidade médica e legal dessa eutanásia desejada por sua doutrina.
    Que de preferência montem um hospital TJ. Seria um alívio para todos os outros profissionais, e um "ato de coerência" da liderança TJ.
    Enquanto isso, não há argumentos para ignorar a literatura vigente.

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  3. Sou anestesista. Não gosto da maneira que a maioria dos TJ que peguei na prática clínica me abordaram (com carta de tom ameaçador, acompanhados de advogados, procuradores e afirmando que existem "opções eficientes" aos hemoderivados como se tivessem pleno conhecimento do assunto).
    Minha convicção religiosa, assim como minha educação familiar, meu bom senso e minha formação médica hipocrática são unanimemente enfáticas em ter a vida como bem supremo.
    Até hoje consegui evitar uso de hemoderivados neles. Me preocupo em valorizar e respeitar a crença do paciente.
    Porém, se a liderança dos TJ realmente leva esse assunto tão a sério quanto a vida dos TJ e seus familiares, deveria motivar seus fiéis a concluirem a formação de 9 anos em Medicina + Anestesiologia para, se acharem por bem, assumir a responsabilidade médica e legal dessa eutanásia desejada por sua doutrina.
    Que de preferência montem um hospital TJ. Seria um alívio para todos os outros profissionais, e um "ato de coerência" da liderança TJ.
    Enquanto isso, não há argumentos para ignorar a literatura vigente.

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  4. Respeito a opiniao expressa pelos profissionais e elogio vossa determinaçao em salvar vidas,mas se alguem fizesse uma violaçao dessas na minha saude,me sentiria como sendo "estuprado".Mas hj é dificil se ver um ato desses como o das testemunhas de jeova de fé que defino como verdadeira,pois os demais nao estao preocupados em saber se estarao violando uma lei Divina ou nao.È por isso que o mundo, as pessoas, estao como estao, e todos se dizem religiosos,por nao demonstrarem verdadeira obediencia as leis de Deus como vejo as Testemunhas de Jeova o fazerem.

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  5. Como tudo na vida, existe dois lados nesta história. Se por um lado somos devedores de respeito para com os outros, e isto incluí as suas convicções religiosas, por outro não podemos menosprezar o fato de que a liderança TJ 'ensina' através de seu material de forma tendenciosa, sem considerar o paciente como um todo.
    A forma de abordagem aos profissionais vem muito do modo como estas pessoas são ridicularizadas pelas suas crenças, não apenas na questão sanguínea. Vale a regra: animais acuados tendem a atacar para sobreviver.
    Concordo com o profissional que diz: 'elas deveriam ter seu próprio hospital'; porém amplio esta temática para a liderança TJ deveria incentivar estudos para proporcionar terapias alternativas ao uso de sangue ao alcance de todos os seus adeptos e não apenas estudos feitos na Europa ou EUA.

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  6. As testemunhas de Jeova são uma religião e não uma seita, visto que elas não escondem o que fazem, suas reuniões são abertas ao público. Veja uma no site oficial uma publica
    ção chamada " como pode o sangue salvar sua vida ? ". Aguardo um pareçer seu, a repeito deste assunto.
    Segue o link: http://www.watchtower.org/t/hb/index.htm

    Obs: São varios artigos.

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  7. Exmo. Dr. Fabiano, apreciei muito a sua matéria e a sua explanação sobre este tópico tão complexo e interessante. É um assunto pelo qual me interesso verdadeiramente e como TJ, desde a alguns anos venho estudando e analisando a temática do sangue, do ponto de vista doutrinal e científico.

    Acredito que neste momento, a doutrina do sangue tal como ela existe e está formulada pela Watchtower é tão complexa e incoerente, que muitas TJ não entendem plenamente o que está envolvido.

    Para além disso, a liberalização de fracções sanguíneas trouxe a lume inúmeras incoerências sobre a prática da recusa de transfusões e cada vez mais TJ ao redor do mundo, apercebem-se de como a prática de aceitar determinadas fracções (ex. hemoglobina, albumina, etc.) e ter de recusar outras, consideradas primárias (glóbulos vermelhos, brancos, plaquetas, plasma) é altamente incoerente e arbitrário.

    Convido-o a visitar o meu blogue que trata deste assunto, inclusivé com diversos textos traduzidos sobre o assunto, bem como uma análise detalhada de uma matéria de 2006 da Watchtower que trata deste assunto, mostrando o que uma TJ pode ou não aceitar. Pretendo nessa análise, parágrafo por parágrafo, mostrar as incoerências e deturpações dessa informação.

    Convido-o, caso deseje, a entrar em contato comigo através do mail/msn: tj_curioso@hotmail.com.

    Acredito que o segredo para alcançar o paciente TJ, não é impôr a transfusão de sangue (uma expressão errada quanto a mim: deveria transfusão de fracções de sangue, porque é o que ocorre na maioria das vezes), mas mostrar-lhe a incoerência de aceitar determinadas fracções e rejeitar outras.

    Visto que é a vida do paciente que está em jogo, fazê-lo pensar nas regras arbitrárias da sua liderança, poderá fazê-lo refletir melhor sobre a decisão a tomar.

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  8. Com certeza a liberdade de crença é algo constitucionalmente garantido e uma conquista que respeita a diversidade religiosa em nosso país e esse argumento é usado pelas Testemunhas de Jeová para recusarem tratamentos, ou seja, se dizem agredidas e violadas em seus direitos constitucionais. Pois bem, mas o Estado laico e a sociedade em geral sabe o que acontece se um adepto das Testemunhas de Jeová decidir receber tais tratamentos proibidos pela denominação religiosa em questão? O livro “Plocamadores do Reino de Deus” cap.13 p.183 publicado pela própria igreja se mostra bem enfático nesse sentido: “Coerente com esse entendimento da questão, a partir de 1961, quem quer que desconsiderasse esse requisito divino, aceitando transfusão de sangue, e manifestasse uma atitude impenitente seria desassociado da congregação das Testemunhas de Jeová”. Observamos então um clamor por parte dos líderes das Testemunhas de Jeová quando querem recusar tais tratamentos, porém um adepto que aceite esse tratamento é imediatamente desassociado (expulso) do meio deles. Onde fica o respeito à autonomia e a liberdade de expressão se sou ameaçado de expulsão caso aceite o tratamento? Como pode a Igreja Testemunha de Jeová querer o direito de escolher o tratamento, mas não dá o mesmo direito a seu adepto e ainda o ameaça de expulsão?

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  9. O que significa ser desassociado (expulso) das Testemunhas de Jeová? Significa a “morte” social dessa pessoa, pois é dado um anúncio na congregação proibindo todos antigos irmãos de fé de nem sequer falar ou cumprimentar tal pessoa. As próprias publicações das Testemunhas de Jeová mostram como devem ser tratados os desassociados (expulsos): O Ministério do Reino (publicação das Testemunhas de Jeová) de 08/02/02 salienta: “Assim, evitamos também o convívio social com quem foi expulso. Isso significa que não vamos com ele a piqueniques, festas, jogos, compras, ao cinema, nem tomamos refeições com ele, quer em casa quer num restaurante...E quanto a falar com o desassociado? Um simples ‘Oi’ dito a alguém pode ser o primeiro passo para uma conversa ou mesmo para amizade. Queremos dar este primeiro passo com alguém desassociado?... Mesmo que houvesse alguns assuntos familiares que exigissem contato, este certamente ficaria reduzido ao mínimo, em harmonia com a ordem divina de cessar de ter convivência com qualquer que tenha pecado e não tenha se arrependido”. Se o que está sendo discutido é realmente a decisão individual do paciente a recusar tratamentos que violem sua crença mesmo que com isso venha a morrer, então como um paciente Testemunha de Jeová já debilitado fisicamente e psicologicamente teria condições de exercer plenamente sua decisão já que se não seguisse as diretrizes de sua Igreja seria expulso e perderia todos os laços de amizade de amigos e de alguns familiares? É uma decisão pessoal ou organizacional? Saber que vai ser expulso caso aceite o tratamento com sangue já não retira a autonomia da pessoa?

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  10. As Testemunhas de Jeová são uma das poucas religiões que não possuem nem sustentam hospitais, clínicas, azilos, creches ou escolas para seus membros, sua preocupação é fazer novos adeptos para o "reino". É muito preocupante a situação, em decadas passadas proibiram os transplantes, depois a liderança voltou atrás e acabou liberando os transplantes, isso representou certamente mortes e impedimentos para a saude de centenas de adeptos. O mesmo talvés ocorra futuramente em relação com às transfusões, uma vez que as frações de sangue que antes eram probidas hoje é questão de consciência! muitos ainda morrerão até que a liderança resolva dizer que uma "nova luz" de entendimento indica que devam liberar as transfusões como tratamento aceitável, como fizeram com os transplantes (e as vacinas). Concordo com o texto do profissional, e parabéns pelo tom respeitoso pelo qual abordou a questão.

    OBS.: Sou TJ, mas não concordo com essa proibição, por isso preferi escrever no anonimato.

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  11. Primeiro gostaria de saber se é na faculdade que ensinam aos futuros médicos que o seu curso e diploma lhes da poder de decidir a vida ou a morte das pessoas, que no universo existe deus no céu e o médico na terra ou essa prepotente ideia nasce espontaneamente, porque não ouvi um anestesista ou médico que arrogantemente viole a dignidade e o direito do seu próximo, que o faça garantindo que aquele procedimento involuntário e aviltante lhe salvara a vida,o que entendo então? que a disputa não é pela vida,mas por se fazer saber quem tem a maior autoridade sobre a vida e sobre todos.

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  12. O ANESTESIATA TAMBÉM É MÉDICO!!!

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