SUGAMADEX: MINHAS INFERÊNCIAS PESSOAIS

Imagem retirada de: wikipedia.com.

Prezados colegas anestesistas alagoanos,

Gostaria de agradecer a Dra. Maria Cristina Simões de Almeida que é Doutora em Medicina pela universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC e portadora do Título Superior de Anestesiologia (SBA) pela excelente aula ministrada em Alagoas no dia 15 de julho de 2001 sobre o tema "Monitorização da Função Neuromuscular, Reversão dos Bloqueadores Neuromusculares e Bloqueio Residual, Atualização em Bloqueadores Neuromusculares".

Parabéns pela excelente didática sobre o assunto.

Gostaria de tecer alguns comentários que estão relacionados ao rocurônio e sua interação com o sugamadex:
1. As doses recomendadas de acordo com o grau do bloqueio neurmuscular pela literatura autal são de 2, 4 e 16 mg/kg. A discrepância entre 4 e 16 fez-me procurar na literatura qual o motivo desta e percebi que os estudos com a dose 16 mg/kg foram executados em cães ou outros animais. O fato é que nós estamos utilizando a dose de cães em seres humanos de forma que esta dose pode ser questionável em relação ao uso em seres humanos;
2. Tivemos aqui em Alagoas um caso de intubação impossível onde imediatamente após o uso do rocurônio utilizamos 16 mg/kg com sucesso na recuperação da paciente. Este caso real foi enviado para publicação na RBA configurando o primeiro caso real em seres humanos no Brasil;
3. Ainda esta semana tivemos um caso parecido em paciente com doença reumática de difícil intubação e não havia no centro cirúrgico quantidade suficiente para dose de 16 mg/kg tendo que utilizar "o que havia no momento". Foram então 7,9 mg/kg imediatamento após a falha da intubação com sucesso. O mesmo sucesso conseguido com a dose de 16 mg/kg. Este caso de "small dose" de sugamadex ainda não foiu enviado para a RBA porque não tivemos tempo para a sua confecção, mas que demonstra claramente uma lacuna nos estudos para a dose ideal nesta situação;
4. O FDA não aprovou totalmente o uso do sugamadex devido aos casos de alergia. Nós tivemos há mais ou menos 15 dias um caso de açlergia ao uso do rocurônio e não ao sugamadex e que só foi resolvido após o uso do sugamadex ao contrário do que proclama o FDA. Isto demonstra que estamos manuseando um fármaco com potenciais ainda desconhecidos a luz dos conhecimentos autais. Eswte caso já foi enviado a RBA para alertar os colegas brasileiros;
5. O uso do monitor da junção neuromuscular é imprescindível, mas defendo que o valor de TOF de 1 seja assumido como sendo o valor de segurança em vez de "a partir de 0,9", pois, já existem provas de que mesmo com o valor de TOF de 1 ainda ocorra paralisia de alguns grupos musculares. Isto me fez pensar que talvez o TOF ainda não seja o nosso padrão-ouro de monitorização;
6. Estamos monitorizando os pacientes que receberam rocurônio-sugamadex na saida da sala de cirurgia e após 2 horas de recupração. Os valores da saída são sempre de TOF de 1, mas duas horas após alguns apresentam uma queda deste valor para 0,8. Não vejo justificativa clara para isso, mas postulei eu mesmo uma teoria que tenta explciar o que pode estar ocorrendo.
a) O sugamadex se liga ao rocurônio temporariamente com eliminação de parte deste complexo pela urina;
b) O restante fica circulando e liberando rocurônio na corrente sanguínea ao longo do tempo que vai sendo metabolizado pelo fígado enquanto que o sugamadex vai sendo eliminado sozinho pela urina;
c) A margem de segurança da junção neuromuscular impede que o paciente morra até que todo rocurônio saia da corrente sanguíune.

Mais uma vez parabéns pela brilhante exposição.