ESTUDOS DE NÃO INFERIORIDADE: PARTE II

CARTA ABERTA EM RESOSTA AS INDAGAÇÕES DO PROFESSOR ALDEMAR ARAÚJO CASTRO

Estudos de superioridade

Os estudos de superioridade são delineados para captar uma diferença entre os tratamentos testados. São utilizados os testes de hipóteses para verificar se existe diferença e se esta diferença pode ser atribuída ao acaso, entretanto não basta apenas captar a presença da diferença, mas captar a magnitude de tal diferença para determinar se o achado possui importância clínica.  

Os dados com distribuição normal podem ser demonstrados por meio da sua média e a diferença entre as médias pode demonstrar a magnitude do efeito clínico. Se a diferença for zero interpreta-se que há ausência de efeito. O intervalo de confiança e o valor de p são as duas formas de estimar os resultados.

O significado do valor de p, que todos estão acostumados a ver e interpretar nos artigos científicos, também pode ser obtido observando-se o intervalo de confiança (Figura 1). Quando se considera uma diferença entre médias o intervalo de confiança não deve conter o valor 0 uma vez que indica ausência do efeito do tratamento de forma que se p > 0,05 o intervalo deverá conter o valor 0.

Figura 1. Relação entre o valor de p e intervalo do confiança para diferença de médias 

Estudos de equivalência

Os estudos de equivalência são delineados para demonstrar uma ausência de diferença clínica entre os tratamentos testados. A melhor forma de visualizar a equivalência ocorre por meio da observação do intervalo de confiança e da margem de equivalência d (-d a +d).

A margem de equivalência clínica é baseada na maior diferença clinicamente importante e aceitável para a diferença entre os tratamentos testados (Figura 2). Se a equivalência estiver presente então o intervalo de confiança ficará entre as margens –d e +d.

Figura 2. Interpretação dos resultados de equivalência

 Estudo de não inferioridade

Os estudos de não inferioridade são delineados para demonstrar que um tratamento testado não e inferior a outro que é devidamente aceito e utilizado como padrão de tratamento. A melhor forma de analisar os resultados também se dá pelo intervalo de confiança.

O primeiro passo a ser definido é a margem de não inferioridade que é conseguida após alguns passos: análise de estudos prévios comparando a droga padrão com placebo, achar uma diferença entre o efeito do tratamento e o efeito do placebo, calcular um intervalo de confiança para esta diferença, considerar uma opinião de especialistas sobre tal margem e considerar o limite inferior do intervalo como sendo o valor da margem de não inferioridade (Figura 3). Quanto mais a esquerda da margem de não inferioridade menor a possibilidade do novo tratamento ser inferior ao tratamento já padronizado.

Figura 3. Análise dos resultados de estudo de não inferioridade

Estudos sobre tratamento

Um mesmo estudo deveria possuir um delineamento adequado para ao mesmo tempo captar se o novo tratamento em teste é superior, equivalente ou inferior ao tratamento padrão utilizado.

O intervalo de confiança para a diferença do efeito do tratamento deveria ser analisado a luz de duas margens: a margem de não inferioridade e de não superioridade. A melhor forma de estimar estas margens seria semelhante ao que se faz nos estudos de equivalência e de não inferioridade. Inicialmente achar-se-ia a margem de não inferioridade, da forma como ela já é executada, e a seguir procurar-se-ia uma amplitude clínica que demonstrasse que o novo tratamento fosse realmente superior ao tratamento padrão (Figura 4).

Figura 4. Cenários clínicos para estudos analisando tratamentos

Legenda: Os resultados possíveis são: A, novo tratamento superior; B, novo tratamento inferior; C, equivalência sem diferença estatística; D, equivalência com diferença estatística; E, descarta a possibilidade de inferioridade com diferença estatística; F, descarta a possibilidade de inferioridade sem diferença estatística; G, descarta a possibilidade de superioridade com diferença estatística; H, descarta a possibilidade de superioridade sem diferença estatística; e I, inconclusivo

A análise dos cenários clínicos permite nove formas de resultados nas pesquisas (Figura 5). Os resultados possíveis são representados por letras. O resultado A demonstra que o novo tratamento é superior ao tratamento padrão. É a situação que normalmente os clínicos desejam ter para instituir seu tratamento. O resultado B é o mais evitável dos cenários, pois refere-se ao novo tratamento sendo inferior ao tratamento padrão. Os resultados C e D demonstram equivalência no tratamento. Os resultado E e F descartam a possibilidade de inferioridade para o novo tratamento, porém não confirmam a superioridade. Os resultados G e H descartam a possibilidade de superioridade, porém não significam inferioridade. O resultado I demonstra impossibilidade de qualquer inferência clínica.

Figura 5. Possibilidade de resultados nas pesquisas

As margens de não inferioridade e não superioridade não devem ser confundidas com as margens de equivalência. A interpretação da superioridade e da não inferioridade é uma conduta que parece ser mais justa e menos enganosa em relação a análise dos estudos isoladamente. O fato de um estudo estar a esquerda da margem nos estudos de não inferioridade não significa obrigatoriamente que o estudo seja superior e viceversa para os estudos que apresentarem seus resultados a direita nos estudos de superioridade.

O PROFETA JONAS REALMENTE FOI UM PROFETA?

1. INTRODUÇÃO

a. CONTEXTO. O profeta Jonas parece ter renegado o chamado de Deus e este aspecto particular da história do profeta chama a atenção para o fato da autênticidade da sua ação como profeta. A importância máxima de Jonas na bíblia acha-se que seja a pressuposição de Jesus Cristo. Nínive era uma nação que injuriava as questões religiosas judaicas e o povo de Israel desejava o fim de Nínive, o que pareceu contrariar a vontade de Deus. Neste momento Deus escolhe Jonas para a pregação do arrependimento dos ninivitas. Jonas é considerado um profeta menor e isolado e daí a importãncia desta pesquisa no momento atual que se fundamentará em rever o aspecto da obediência do profeta ao pedido de Deus. O título que motivou esta pesquisa fundamenta-se no fato de haver uma dúvida pessoal para o pesquisador sobre a veracidade do fato de se considerar Jonas um profeta.

b. OBJETIVO. Provar a veracidade de Jonas como profeta.

c. HIPÓTESE. Jonas foi um profeta que anteviu a chegada de Jesus Cristo.

2. HISTÓRIA PESSOAL.

Filho do profeta Amitai, natural Gete-Héfer. Profetizou durante o reinado de Jeroboão II, rei de Israel Setentrional (II Reis 14:25; Jonas 1:1). Crê-se que tenha sido o escritor do livro bíblico do antigo testamento que leva o seu nome.

3. LIVRO BÍBLICO.
O livro bíblico escrito por Jonas é conhecido como JONAS e relata a história de um profeta fujão que recebe a ordem de Deus para pregar o arrependimento a Nínive em um período de 40 dias, porém ele inicalmente não assume a tarefa recebida por Deus. O profeta toma caminho ignorado, porém Deus o transporta a Níneve por meio de um grande mamífero o que o faz executar a sua tarefa.

4. REVISÃO LITERÁRIA.

A literatura não consegue provar que ele é profeta, mas a sua fundamentação como profeta é baseada em relatos bíblicos.

6. REFERÊNCIA.

Wikipedia. A enciclopédia livre. Disponível em: . Acesso em: 20/09/2009.

7. CREDENCIAIS DO PESQUISADOR.

Nome: José Barbosa.

Formação: Letras e Literatura Espanhola pelo Centro de Ensino Superiores de Maceió (CESMAC).

Atividade atual: Aluno do curso de Teologia do CESMAC.
Email: b.josebarbosa@yahoo.com.br. 

PUBLICADO COM A PERMISSÃO DO PESQUISADOR

COMENTANDO UM COMENTÁRIO DE ADRIANO TRAJANO

Comentários de José Barbosa.

Foi na cidade de Nazaré que Jesus recebeu os títulos que conhecemos hoje: Filho de Deus, Filho de Davi, Nazareno, Galileu, e outros. Jesus não recusava os títulos que recebia e Ele demonstrava uma ação para cada título que recebia. Daí Trajano abordar o Jesus Nazareno.

Jesus, O Glorificado, ocorre em Jerusalém porque foi lá que ele discutiu, exaltou-se, aborreceu-se e se contrapôe-se a política religiosa da época. Foi preso, julgado, crucificado e ressuscitado em Jerusalém. 

ESTUDOS DE NÃO INFERIORIDADE

CARTA DE RESPOSTA AO PROFESSOR ALDEMAR ARAÚJO CASTRO

Caro mestre,

O modelo de um estudo cujo delineamento é do tipo ensaio clínico exige a comparação entre um novo tratamento e um placebo inativo. O estudo de não inferioridade é delineado para demonstrar que o novo tratamento não é inferior ao tratamento padrão aceito por muitos centros como a melhor forma de tratar. Este tipo de delineamento exige que seja definida, ainda na faze de projeto, a margem da inferioridade, ou seja, é a margem ou valor que servirá de limite para demonstrar se há ou não inferioridade de um estudo (Figura 1).

Figura 1. Alguns cenários possíveis nos estudos de não inferioridade

O valor de margem de não inferioridade é conseguido por meio da análise de estudos antigos, que a literatura chama de estudos históricos, onde só há resultados entre a droga que serve como o melhor tratamento e placebo. Observando-se resultados de vários estudos de ambos os grupos percebe-se que existem valores para as variáveis e que a diferença entre eles servirá como passo inicial para o cálculo da margem. Após executar esta diferença "cria-se" um intervalo de confiança uni ou bicaudal para esta diferença. O limite inferior deste intervalo representa o valor estatístico da margem. Entretanto este valor deve ser analisado por um corpo de especialistas para manter ou retificá-lo caso seja necessário.

A execução do estudo de não inferioridade não utiliza placebo nos grupos e não possui grupo placebo, mas utiliza apenas a droga padrão e a nova droga. Seus valores são achados. Adiferença de valores também é executada. Um intervalo de confiança dessa diferença também é achado e seus limites são analisados de acordo com a margem de não inferioridade. A grosso modo se o limite superior do intervalo de confiança da diferença for menor que a margem de não inferioridade então o novo medicamento pode ser não infrior ou até mesmo superior ao padrão adotado.

É bom que fique bem lembrado que se houve mensão a mono ou bicaudal também não se deve afastar o pensamento da possíbilidade de se ocorrer um erro do tipo I e que há necessidade de se calcular o cálculo do tamanho da amostra para garantir a precisão estatística. Antes de se iniciar o estudo se sabe o efeito do tratamento padrão e do placebo, mas se desconhece o efeito do novo tratamento. Não consigo imaginar qual a forma correta de se criar um intervalo de confiança para algo que tenha um efeito desconhecido, pelo menos em humanos.  

Os estudos de não inferioridade assumem informações acerca de placebo, mas não possuem um grupo placebo na execução da pesquisa, então como se pode afirmar que o que se viu no passado e que auxiliou na criação da margem de inferioridade se mantém nos momentos em que a pesquisa esteja sendo executada. Acho esse tipo de inferência bastante complicada, inclusive de aceitar os resultados como reais. O que falta nos estudos de não inferioridade para que eles fiquem perfeitos é um grupo placebo, mas cnão há como fazer isso sem ferir a ética. Dar placebo a quem tem câncer é imoral.

A melhor forma de se testar um tratamento ainda é por meio de ensaio clínico randomizado, entretanto este delineamento é tipicamente um estudo de superioridade, entretanto alguns autores objetivam demonstrar equivalência e não superioridade quando na verdade o que eles deveriam estar fazendo era um estudo de não inferioridade que possui delineamento próprio. É possível que algumas pesquisas estejam concluindo seus resultados de forma equivocada mesmo sendo bem delineados e metodologicamente aprimorados.

A minha reflexão sobre os estudos de não inferioridade vai continuar uma vez que ainda não tenho convicção de que sejam estudos que estejam sendo executados adequadamente. O meu maior problema atual é o entedimento da margem de não inferioridade.

Abraço

Referência

Sanjay K, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern Med. 2006;145:62-9. PMID: 16818930

HOMENAGEM A JOELMA MORAES

CAríssimos, 

Alagoas tem motivos para chorar. Uma grande médica anestesista prepara-se para deixar a cidade em busca de novos horizontes. Você, caro leitor, nunca ouviu nem vai ouvir falar de Joelma Morais porque ela é médica, mas é anestesista e quando se ouve falar muito de algum assim é por meio de jornais ou programas policiais de televisão. Ela é exemplo de competência e modelo de dedicação aos pacientes e gente assim não fica famosa em páginas policiais, muito pelo contrário quando o anestesista não aparece ai sim percebe-se que ele é bom profissional.

Joelma é uma pessoa cheia de ideais e com muita vontade de crescer. Empenhou-se na luta junto a COOPANEST por melhoria de condições de trabalho e por melhor remuneração pelos convênios de saúde. É uma mãe dedicada e ume pessoa a qual temos o prazer de chamar de amiga.

Infelizmente o povo alagoano é quem mais ma vez perdeu em qualidade no atendimento a saúde. Vai com Deus Jó e seja feliz como você sempre nos mostrou ser. Siga a voz do seu coração. Se você acha que o caminho é esse, então siga-o.

Abraço no coração

Vacina do H1N1: VISÃO DE UM PESQUISADOR

Eu não posso me furtar a responder a todos que me perguntam qual a minha opinião sobre a vacina do H1N1. Mas todos estão me perguntando a mesma coisa: vale a pena tomar a vacina? 

Alguns comentários podem ser feitos em relação a vacina. São eles:

1. O vírus da gripe é um vírus, mas não é um vírus como o do sarampo ou como o da varicela-zoster (catapora e cobreiro), ele é um tipo de vírus da gripe e como todo vírus pertencente a esta "família" ele sofre mutações constantes de forma que no prazo de um ano ele pode estar completamente diferente. Como a mutação não para simplesmente por parar, novas formas do vírus sempre vão surgindo a cada dia e nós podemos dizer que o seu conjunto equivalha a 100% das novas formas;

2. Em relação aos 100% dos novos vírus a vacina é construida para pelo menos 80% das novas formas. Ora se aproximadamente 20% das novas formas ficam fora da vacina já podemos inferir que a vacina não confere proteção total, apenas parcial;

3. A vacina recém construída não sofre mutação como o vírus, que nunca para de evoluir para novas formas ,então isso significa dizer que a vacina só protegerá contra as formas que surgiram até a data de produção da vacina. E as formas que surgiram após a vacina inicial ficam livres da proteção da vacina antiga de forma que a vacina só confere proteção por apenas um ano. A vacina atual foi produzida ano passado e ja deve estar comemorando seu primeiro ano de uso;

4. A pesquisa chinesa que utilizou 19.000 pessoas para testar a vacina só testou chineses. E nós como ficoamos? Os brasileiros não possuem a mesma carga genética e proteção que os chineses;

5. O H1N1 matou menos gente ano passado que o vírus da gripe comum, embora tenham atuado em faixas etárias diferentes. O H1N1 em pessoas menos idosas e o vírus da gripe em pessoas mais idosas;

6. Houve óbito registrado em todos os locais em que a vacina foi utilizada, só que uma pessoa dentro de 19.000 não significa nada estatisticamente. Os cientistas consideram este tipo de informação como relato anedótico.  O meu relato aneótico então começa com conversas de bastidores de hospitais. Eu soube por fontes não fidedignas que houve um óbito após a vacinação ser iniciada aqui em Alagoas. Já pensou se fosse você, seria em você 100% de óbito;
7. A vacinação em massa para a contenção de pandemia não é o foco da estratégia de enfrentamento da segunda onda pandêmica em todo o mundo como todos pensam, na verdade os objetivos desta capanha de vacinação são: manter o funcionamento dos serviços de saúde envolvidos na resposta à pandemia e reduzir o risco de desenvolver doença grave e morrer associado à pandemia da influenza;
8. A OMS estabeleceu quatro públicos prioritários para a vacinação que são: os trabalhadores de saúde, as gestantes, a população indígena e a população com doenças crônicas de base. Quem não for isso ai está em desacordo com a OMS. Acordos posteriores a esta determinação ocorridos aqui no Brasil foi que possibilitaram a vacinação de pessoas saudáveis.

Em suma, eu aina não percebi se a vacina é realmente eficaz ou não, porém fui forçado pelas circunstâncias (ser médico) a recebê-la. Até agora não morri e já percebi que os óbitos ocorrem logo após a vacina. Cabe a você decidir se vai se submeter a este grande experimento ou não. 

Reflita. 

Decida. 

Faça você a sua escolha.

Ame-a ou deixe-a.

Espero que a sua decisão entre tomar ou não a vacina seja a mais acertada!

PLURALIDADE CULTURAL

O processo de produção de cultura está intrinsecamente ligado a vida do ser humano. Viver é produzir cultura, marcas da existência do ser humano em seu habitat natural.  A produção de material depende da ideologia naquele momento, das condições em que o ser humano vivia naquele local e dos recursos disponíveis a ele naquele momento de vida em particular.

O Brasil representa internacionalmente um modelo de democracia e de superação de fronteiras na construção da relação entre a mais diversa pluralidade cultural. A pluralidade cultural está visivelmente presente no cotidiano, pois, são brancos, negros, pobres, ricos, amarelos, descendentes de outras nações, índios vivendo todos em uma só nação. O grande problema do Brasil é a "indiferença" socioeconômica que alguns possuem em relação aos demais. A diferença socioeconômica no Brasil existe, é marcante e não pode ser deixada de lado pelo profissional de história.

O que deveria existir de fato no Brasil e, por que não no mundo, era a pluralidade cultural sem a desigualdade social. A desigualdade social é produzida na relação de dominação e exploração socioeconômica e política. Quando se propõe o conhecimento e a valorização da pluralidade cultural brasileira não se deve deixar de lado essa questão.

O preconceito ainda existe no Brasil, porém de forma disfarçada e discreta. Ser plural culturalmente é aceitar como igual o que se considera sob algum aspecto ser desigual. O Brasil deveria ser um país de todos, mas parece ser um país de alguns poucos abastados.

A cultura da humanidade é um patrimônio imaterial que ela possui. O modo de viver e pensar de um povo pode ser imortalizado pelas suas poesias, danças, contos, músicas, etc. Cabe ao profissional do ensino da História abordar todo o material disponível e de forma interdisciplinar para levar o aluno a perceber a si próprio no contexto social e os outros em contexto de viver em sociedade.